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喉癌的放射治疗

     喉癌是来源于喉粘膜上皮组织的恶性肿瘤,最常见的喉癌为喉鳞状细胞癌。多见于中老年男性。本癌的发生与吸烟、酗酒、长期吸入有害物质及乳头状瘤病毒感染等因素有关。喉癌发病率约占全身肿瘤的15%,在耳鼻喉科领域中仅次于鼻咽癌和鼻腔,鼻窦癌,居第三位。好发年龄为5070岁。男性较女性多见。按癌肿所在部位分成三个不同类型:(一)声门上型(二)声门型(三)声门下型。喉癌的分期:I期、II期、III期、IV期。

根据癌肿发生的部位分成三个不同类型

声门上型

包括原发于声带以上部位的癌肿,如会厌、杓状会厌襞、室带和喉室等。此型癌肿分化较差,发展较快。由于该区淋巴管丰富,常易向颈深上组位于颈总动脉分叉处淋巴结转移,早期症状又觉喉部有异物感,咽部不适。以后癌肿表面溃烂时,则有咽喉痛,可反射至耳部,甚至影响吞咽。晚期癌肿侵蚀血管后,则痰中带血,常有臭痰;侵及声带时,则有声嘶、呼吸困难等。

声门型

  局限于声带的癌肿,以前、中1/3处较多,分化较好,属级。发展较慢,由于声带淋巴管较少,不易向颈淋巴结转移。主要症状为声嘶,逐渐加重。肿瘤增大时,阻塞声门,可出现喉喘和呼吸困难,晚期有血痰和喉阻塞症。

声门下型

  即位于声带以下,环状软骨下缘以上部位的癌肿。因该区较为隐匿,不易在常规喉镜检查中发现。早期可无症状,以后则发生咳嗽、血痰。晚期,由于声门下区被癌肿堵塞,常有呼吸困难。亦有穿破环甲膜,侵入甲状腺、颈前软组织,亦可沿食管前壁浸润。

声门旁型

指原发于喉室的癌肿,亦称贯声门癌。该区甚为隐蔽。早期可无症状,甚易向外侧声门旁间隙扩散。其临床特点是:声嘶为首先症状,常先有声带固定,而未窥及肿瘤。其后随癌肿向声门旁间隙扩展,浸润和破坏喉软骨时,可有咽喉痛。若侵及一侧甲状软骨翼板和环甲膜时,于该侧可摸到喉软骨支架隆起感,并有刺激性干咳。一般常发展至两个区时,才得到确诊。

疾病病理

  组织学上喉癌以鳞状细胞癌最常见,约占95%~98%,腺癌少见,约占2%,未分化癌、淋巴肉瘤、纤维肉瘤少见。喉鳞状细胞癌依其发展程度可分为原位癌、早期浸润癌和浸润癌三种类型。原位癌较少见,经过一段时间可发展成浸润癌;早期浸润癌一般是由原位癌突破上皮基底膜向下浸润,并在固有层内形成癌巢;喉浸润癌绝大多数为高分化鳞癌,癌细胞可见不同程度的角化现象和细胞间桥,在癌巢中心可见角化珠,低分化鳞癌少见。有时肿瘤以梭形细胞为主,称为梭形细胞癌,癌细胞排列紊乱,不形成癌巢,颇似肉瘤。疣状癌属于喉浸润型鳞状细胞癌的一个亚型,较少见,占喉癌的1%~2%,肿瘤向喉腔呈疣状生长,形成菜花样肿块。镜下多呈乳头状结构,为高分化鳞癌,可见不同程度的局部浸润,生长缓慢,转移少见。

  声带癌是喉癌中最多见者,约占60%,分化较好;多数为级,转移较少。声门上癌的发病率约点30%,癌细胞的分化较差,转移较多见。声门下癌少见,约占6%。肉眼观肿瘤可呈乳头状、疣状或菜花状隆起,也可在局部形成溃疡。喉部继发性癌肿瘤不多见,一般系从甲状腺、喉烟、食管扩散浸润而来。从远处转移的喉癌罕见,可从皮肤黑色素瘤、消化道腺癌、乳腺癌、肾上腺瘤、肺癌等转移而来。

扩散转移

  喉癌按其分化程度和原发部位可有以下3种方式的扩散转移:

  直接扩散:晚期喉癌常向粘膜下浸润扩散。位于会厌之声门上型癌,可向前侵入会厌前隙、厌谷和舌根。杓状会大庆襞部癌向外扩散至梨状窝、喉咽侧壁。声门型癌可向前侵及前连合,扩散至对侧声带;亦可向前破坏甲状软骨,使喉体膨大,并有颈前软组织浸润。声门下型癌向下蔓延至气管、亦可穿破环甲膜至颈前肌层,向两侧发展,侵及甲状腺;向后累及食管前壁。

  淋巴转移:转移部位多见于颈深上组的颈总动脉分叉处之淋巴结,然后再沿颈内静脉向上、下部之淋巴结发展。声门下型癌常转移至气和旁淋巴结组。

  血管转移:可循血循环向全身转移至、骨、脑垂体等。

临床诊断

  1.颈部检查:包括对喉外形和颈淋巴结的望诊和触诊对颈淋巴结触诊应按颈部淋巴结的分布规律从上到下、从前向后逐步检查弄清肿大淋巴结的部位及大小。

  2.喉镜检查:间接喉镜为临床上普遍采用的方法仅在间接喉镜检查不满意或不易采取病理时可选用直达喉镜及纤维导光镜更进一步了解肿瘤侵犯喉内情况并可对可疑病变及时取组织送病理检查。

  3.影像学检查:

  (1)X线检查:X线喉侧位片及喉头正位体层片可以明确病变的大体部位大小形状及软骨气管或颈椎前软组织变化情况必要时可行喉造影。

  (2)CTMR检查:是有助于明确肿瘤在喉内生长范围和有无外侵及程度以及颈淋巴结转移情况特别对晚期病人很有帮助。

(3)超声波断层扫描:用于颈部肿大淋巴结的检查,定部位及与周围组织关系和术后放疗后随访检查的一种方法。它具有无损害方便准确费用低及可以反复进行等优点。

放射治疗:

多数喉癌患者都担心手术后丧失发音功能,失去说话能力。其实,近几十年来,随着放射技术和设备的改进,精确定位的放疗效果已经和手术治疗相当,而且对患者生活造成的影响最小。放疗已成为临床喉癌的主要治疗方法之一。在一些情况下,放疗效果已不亚于手术,而且发声功能保持良好。目前,国内外对比较早期的喉癌,也就是期的喉癌,已经以放射治疗作为首选手段。同时,国外有关早期喉癌的放疗对发音质量影响的研究结果表明,放疗后的发声功能保持良好,多数时间正常或接近正常。放疗失败的患者经行手术仍可能实现肿瘤根治。因某些原因拒绝接受手术的中期喉癌病人,经过放疗也可以获得53%~70%的局部控制率。

喉癌以鳞状细胞癌为主,鳞癌一般对放射线比较敏感,分化程度越好对放疗的敏感性也越差。另外,肿瘤外观增生型者,血液循环丰富,对放射线敏感。癌肿表面有浅溃疡或溃疡型者中度敏感,肿瘤呈浸润型无溃疡者对放疗的敏感性较差。就肿瘤的部位来说,位于声带上部或边缘部的癌肿,对放射线最敏感,放射治疗的效果也最好。

喉癌放疗的适应症范围较广:患者一般情况好,无明显呼吸困难者,最好为早期为主。中晚期患者以采用放疗加手术或术后加放疗,均会取得较好疗效。

由于现代化的CTMR和纤维喉镜在临床上的使用,对于喉癌的范围及分期更加准确,这对于选择治疗方法很有帮助,同时对于放疗靶区(放疗区域)设定,使放疗的准确性大大提高,加之数字化定位技术、三维计划系统和数字化加速器的使用,患者头部三维固定器的采用,这些技术都大大提高了放疗精确度以及放疗剂量分布的均匀性,使得患者治愈率有了新的提高。

根治性喉癌,若局部复发,再行全喉切除仍有68%的治愈率。而根治手术后复发者,放疗补救的疗效很差,治愈率不超过10%。

喉癌放疗应用在治疗喉癌上疗效较好,尤其是早期声门癌。经过及时正确的放射治疗,其疗效基本与手术疗效相似,五年生存率在90%左右,且病人能保存发音功能,这对于工作和生活是非常重要的。由于声带癌多因音哑而发现较早,加之声带癌血运差,不易淋巴结转移,故声带癌治疗一般首先以放射治疗为主,万一复发亦还有手术机会。

本病早期可采取放射或手术治疗;晚期一般先放射治疗,然后再手术治疗;对晚期患者、手术后或放射治疗后又复发者,可采用化学药物治疗。

声门上区癌,一般宜放射治疗或手术前放疗加全喉切除术;声门区癌,较早期放射治疗, 较晚期行全喉切除术;声门下区癌,一般作全喉切除,术后可安置人工喉

对于声门上区癌,因症状不明显而发现较晚,有的患者已出现颈部淋巴结转移,单纯性的手术治疗创伤大,功能损坏明显,全喉切除常不被患者所接受。如果采用综合性治疗是最佳选择,可先放疗使肿瘤明显缩小再行手术。这样可缩小手术范围,减少功能障碍也可获得较好疗效。如果有颈部转移者也可采用手术后放疗,其疗效亦较为满意。

  喉癌放射治疗方案主要有以下几种

一、喉癌单纯放疗

单纯放疗主要用于早期声带癌及因全身情况不宜手术治疗的患者。放射治疗可作为早期喉癌的首选治疗方法,包括那些既可以手术又可以放疗的患者,也应当优先考虑放疗,因为放疗能够保全喉的发音和呼吸功能,并且能够达到治疗的目的应当优先考虑放疗。但是对于较晚期的喉癌患者,若能够争取手术切除,最好还是把放疗作为辅助性治疗措施更为妥当。

二、喉癌术前放疗

术前放疗是目前临床上常用的一种方法。主要适用于较晚期、肿瘤范围较大的患者。放疗的目的是使肿瘤缩小,癌细胞的活力受到较大的抑制,使肿瘤的范围局限,边界清楚,有利于彻底行手术切除,并且可以减少或预防因手术而促使肿瘤的扩散或转移。对声门下癌经过放疗后再行喉切除,可以减少气管造瘘处的癌复发。放疗结束后24周内行手术治疗。

三、喉癌术后放疗

手术后放疗仅仅是用于术后复发或颈部淋巴结转移及术中发现有小淋巴结,病理证实有转移者。喉部分切除术或全喉切除术后24周放疗。术后放疗和术前放疗效果相近。

在制定治疗方案时医生会详尽了解患者病情,制定并实施科学有效的治疗方案,大部分喉癌可获得理想的远期疗效。对于某些早期患者,放疗既可以单独使用以达到治愈目的,同时也可以作为手术前后的辅助性治疗,增加和巩固治疗效果,以弥补手术治疗的不足。制订了以三维适形放疗为主,辅助化疗药物增敏的个体化方案。调强放疗(IMRT)可在保护周围正常组织的同时给予肿瘤区域较高的剂量,可用于晚期喉癌的根治性放疗、术前及术后放疗。放疗不仅治好病,更重要的是保住了发音功能。

喉癌放射治疗的优势

手术和放疗目前是晚期喉癌最常用的治疗手段。

手术治疗包括喉部分切除、全喉切除及喉癌联合根治术等,对喉癌的根治效果较好,但会影响患者的术后发声功能。放射治疗主要应用于早期喉癌的治疗。

现代医学的目的,是在保证治疗效果的基础上尽可能的提高患者生活质量。因此,患者在治疗前必须首先明确喉癌的分型、病期、有无淋巴结转移等情况,客观合理的选择最恰当的治疗方式。

随着放疗技术和设备的改进,放疗已成为临床喉癌的主要治疗方法之一。早期喉癌部分病人通过单纯的放射治疗(化疗)也能获得与手术相同的效果和生存期。通过单纯放射治疗达到治愈目的。另外,放疗也可以作为手术前后的辅助性治疗,增加和巩固治疗效果,以弥补手术治疗的不足。

喉癌对射线是否敏感还取决于很多因素。例如癌肿表面有浅溃疡或溃疡型者中度敏感,肿瘤呈浸润型无溃疡者对放疗的敏感性较差。就肿瘤的部位来说,位于声带上部或边缘部的癌肿,对放射线最敏感,放射治疗的效果也最好。

一直以来,全喉切除在喉癌的临床治疗上占有统治地位,其优点在于癌肿组织切除得相对彻底,局部复发的机会相对少。而缺点则是会使患者终生失去喉头,失去了正常的语言功能,不能保证正常的生理呼吸通路。喉是人体的呼吸要道,也是发音器官,上与咽相连,下接气管,除了呼吸功能外,喉咙还有发声和吞咽的功能。这对某些早期患者,尤其是肿瘤还在局部的患者来说,确实很惋惜。失去喉咙生活质量大受影响。

很多接受了全喉切除的患者也许并不知道,肿瘤本身其实并不影响喉的吞咽功能,反而是在接受了全喉切除手术后,喉咙附近的肌肉受到影响,配合不了吞咽动作,因此才会发生进食困难,食物经常会进入气道、呛着等情况。

正因如此,医学界近年来越来越重视在切除肿瘤的同时尽量保留喉咙的功能。也就是说在彻底切除肿瘤的前提下,能不切的最好不切,能只切小部分的就不要切多。

喉癌对射线比较敏感,对于一些早期的喉癌病人,我们更倾向于保留喉咙,通过单纯的放疗进行治疗。这是因为喉癌以鳞状细胞癌为主,鳞癌一般对放射线比较敏感。而且有研究显示,早期喉癌,尤其是没有出现颈部淋巴结转移的喉癌,采取单纯放疗,病人的长期生存率与手术相当。即使是放疗失败,病人再接受挽救手术,成功率仍有80%

更重要的是,单纯的放疗可以较好地保护病人说话和吞咽等的功能,在最大限度上保证了病人的生活质量。但是对于较晚期的喉癌患者,若能够争取手术切除,最好还是把放疗作为辅助性治疗措施更为妥当。

喉癌可以采用放射治疗达到根治,与手术治疗的预后相当,而且可以保留喉的发声功能。即使放射治疗后复发,再行手术挽救治疗,这样,让病人有好的生活质量。对于喉癌的放疗技术,常规放疗则可,不必使用调强放疗或者射波刀,后者主要适合肿瘤病灶靠近重要器官而且形状不规则、移动误差较大的情况下使用。

提倡肿瘤综合治疗

    目前提倡肿瘤综合治疗。即根据不同患者的具体症状表现、肿瘤的病理学类型、病变侵犯范围、病理学分期以及疾病的发展趋势,有计划、科学地结合现有治疗手段,以较大幅度地提高肿瘤患者的治愈率,延长患者生存期、改善患者生活质量。

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