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中国、韩国、日本前列腺癌放疗共识与争议解析

根治性放疗剂量
前列腺癌处于高剂量治疗时代,各国专家推荐剂量均较高,一般>70Gy,盆腔剂量为45~50Gy。美国专家特别指出,目前对低危患者也倾向于给予>75Gy的放疗,对中高危患者建议>78Gy,强烈推荐高剂量放疗。
中国
前列腺及精囊:依据危险度选择72~78Gy,强烈建议使用每日IGRT技术。盆腔:45~50Gy.
注:不具备条件的医院可适当降低总剂量,原则上不低于70Gy。
日本
前列腺及精囊:局部推量至70Gy,局部进展者,前列腺及精囊照射78Gy。盆腔:50Gy。
注:JASTRO推荐三维适形放疗为70~72Gy,调强放疗时则为74~78Gy。
韩国
前列腺及精囊:低危为70~74.8Gy,中/高危为70~78.5Gy,同步推量70~80.5Gy(高危2.3~2.5Gy/f)。盆腔:44~50.4Gy。
注:来自金(Kim)等总结的13家医疗机构中7家机构的数据。
 
术后放疗、适应症辅助放疗
中国
pT3及以上,切缘阳性,格里森(Gleason)评分8~10。注:中美专家均认为,目前关于术后放射治疗证据均来自于ARO 9602、EORTC 22911、SWOG 8794三大研究,尚无新数据,因此可遵循NCCN指南术后辅助放疗指征。副反应改善或稳定后即刻进行。
 日本   
切缘阳性须辅助放疗。pT3,高风险病理类型者,外照射可降低生化复发率。注:部分研究示术后辅助放疗改善生存;无转移时,多项研究未显示术后放疗对生存改善(JASTRO推荐)。副反应改善或稳定后即刻进行。
   韩 国  
切缘阳性或pT3及以上者,在PSA>0.2 ng/ml前可不行术后放疗。若切缘阳性且Gleason 9~10,即使PSA未达也应尽早放疗。注:若外科医师推荐,即使PSA未达也行术后放疗 (三星医院推荐,而在韩国峨山大学辅助放疗非常规实践)。副反应改善或稳定后即刻进行。
 
术后放疗、适应症、挽救放疗
中 国  
术后PSA升高超0.2 ng/ml(生化失败后尽早)。注:美国国立综合癌症网络(NCCN)指南推荐。
   日本   
术后PSA上升时应考虑放疗,时机可掌握在0.4~1.0 ng/ml时。注: JASTRO推荐。
   韩 国  
PSA可检测到或连续两次升高。注:韩国三星医院推荐。
时机各国均参考PSA水平。韩国目前对于生化失败无准确定义,且未将生化失败作为术后挽救放疗指征。若PSA可检测到或连续两次升高则予挽救放疗;若在此基础上Gleason评分>8或PSA倍增时间≤6个月,则予挽救放疗+6个月内分泌治疗;若在此基础上有淋巴结转移则予挽救放疗+24个月内分泌治疗。其中内分泌治疗均在放疗前2个月进行。
中国对生化失败的定义为根治术后PSA未降到测不出水平,或降至很低水平后连续2次升高者。习惯将术后PSA升高超过0.2 ng/ml界定为生化失败。术后挽救放疗的两项荟萃分析显示,放疗前PSA每升高0.1 ng/ml,无复发生存率降低约2%。因此,中国专家认为挽救放疗应在生化失败后尽早进行。
术后放疗、靶区勾画前列腺临床范围
RTOG前列腺癌术后放疗靶区勾画范围 
耻骨联合上缘以下水平
前界:耻骨联合后边界。后界:直肠前壁。下界:膀胱尿道吻合口向下8~12 mm,若分辨不清,可定为尿道球上方。侧方:闭孔内肌、肛提肌的内侧缘。  
耻骨联合上缘以上水平
前界:膀胱后壁1~2 cm。后界:直肠系膜。上界:输精管断端水平或耻骨联合上方3~4 cm。侧方:侧方系膜(如果有包膜外侵犯,范围应适当扩大至闭孔内肌)。
术后放疗、剂量  
 中 国  
64~70 Gy。注:2014年第2版NCCN指南推荐。
   日本   
60~64 Gy。注:JASTRO推荐。
   韩 国  
挽救放疗45~75.6 Gy,辅助放疗57.6~68.4 Gy,通常为60 Gy/30 f。注:韩国11家医疗机构数据总结。
根据12项术后放疗的研究数据,在60~70 Gy的剂量范围内,5年无生化失败率随着放疗剂量的升高而得到改善。两项荟萃分析也得出结论,在一定范围内,随着放疗剂量的增加,5年无生化失败率及无复发生存率得到改善。

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